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[" 制限付一般競争入札参加資格審査申請書",null,null,null,null,null,null,null,null,"○"]
[null,null,null,null,"令和　　年　　月　　日"]
["　北海道檜山振興局長　様"]
[null,null,null,"申請者","所在地"]
[null,null,null,null,"商号又は名称"]
[null,null,null,null,"代表者職氏名"]
[null,null,"担当者","部署・役職"]
[null,null,null,"氏名"]
[null,null,null,"連絡先"]
[]
["令和６年２月15日付け令和６年北海道檜山振興局告示第1004号により公告された「令和６年度複写機賃貸借契約」の一般競争入札に参加したいので、関係書類を添付の上、入札に参加する者に必要な資格の審査を申請します。\n　なお、この申請書類及び関係書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。　\n　また、この申請を行った後、道が行う指名競争入札に関する指名を停止された場合など、入札に参加する者に必要な資格を失ったときは、入札参加資格を取り消されても異議ありません。"]
["記"]
[1,"申出事項"]
[null,"次のいずれにも該当する者であることの申出（該当する場合「○」を記入してください。）"]
[null,null,"道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。"]
[null,null,"暴力団関係事業者であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されていないこと。"]
[]
[null,null,"仕様について、内容を全て確認し、承諾しました。"]
[]
[2,"令和４年度、令和５年度及び令和６年度物品購入等競争入札参加資格者名簿の登録番号"]
[null,"地区","登録番号"]
[]
[]
[3,"アフター・メンテナンス体制"]
[null,"アフター・メンテナンス（保守）体制に関する資料（フロー図等）を添付すること。"]
[null,"なお、保守対応連絡先（窓口）についても、記載していること。（任意様式）"]
[]
[4,"檜山又は渡島管内に有する本店・支店または営業所の所在地、名称等（申請者が檜山・渡島管内の場合、省略可）"]
[null,"所在地",null,null,"名称"]
[5,"本申請に係る連絡先"]
[null,"所属"]
[null,"担当者職・氏名"]
[null,"電話番号",null,null,null,"FAX番号"]
[null,"E-MAIL"]